Гомеопатические подходы к лечению рассеянного склероза (часть 4)                 Волчек И.А. 

к началу                                                                  к предыдущему разделу                                                                                     окончание

 

Лечение согласно требованиям ортодоксальной медицины. 

Лечение больного рассеянным склерозом включает следующие обязательные принципы:

Индивидуальный подход. Врач должен максимально приблизиться к пониманию того, в какой стадии заболевания в данный момент находится больной — активной, неактивной, стабилизации или при переходе из одной стадии в другую.

Для того, чтобы приблизиться к пониманию этого, необходимы определённые обследования больного в динамике: а) МРТ головного и при необходимости спинного мозга 1 раз в год, при частых обострениях — 1 раз в 6 мес; при этом следует помнить, что для формирования бляшек рассеянного склероза, визуализируемых с помощью МРТ, нужно время. Сразу на высоте обострения бляшка этому методу недоступна даже при введении контрастного препарата. Средний срок морфологического формирования бляшки — около 6 нед. Из этого следует, что ранее чем через 2 нед от начала обострения проводить МРТ нецелесообразно (М. Ю. Татаринова, 1991).

При МРТ-исследовании новые томограммы сравниваются с предыдущими. Анализируются расположение и количество уже имевшихся ранее очагов, так как некоторые «старые» очаги могут уменьшаться в размерах и даже исчезать. Наряду с этим оценивается состояние новых бляшек: накапливают ли контраст, какова форма распределения контраста внутри самой активной бляшки. Из полученных таким образом сведений делается вывод о степени активности процесса у больного на момент обследования.

Иммунологические показатели совместно с клиническими и данными МРТ позволяют иметь информацию о степени активности процесса у больного в данный момент времени и решать вопрос о назначении, длительности применения, возможности отмены активных иммуносупрессоров, таких как стероидные гормоны, цитостатики и др.

Основные задачи лечения:

купировать обострение заболевания;

воздействуя на очаги аутоиммунного воспаления, стимулировать развитие или усиление компенсаторно-приспособительных механизмов;

предотвратить или отдалить во времени развитие новых обострений, либо уменьшить их выраженность и, следовательно, последующий неврологический дефицит у больного;

воздействовать на симптомы, затрудняющие возможность выполнять работу, вести привычный образ жизни (симптоматическое лечение);

выбрать мероприятия, позволяющие больному приспособиться к имеющимся последствиям болезни, чтобы максимально облегчить его жизнь. И хотя эта сфера в большей степени социальная, чем медицинская, чаще всего больной за советом по этому поводу обращается к врачу, и именно врач определяет время для выполнения тех или иных рекомендаций, исходя из возможностей больного и прогноза заболевания.

 Фармакотерапия

Лечение обострений

Поскольку не выявлен возбудитель заболевания, этиотропного лечения рассеянного склероза нет. Патогенетическое лечение должно быть направлено прежде всего на купирование активного иммуновоспалительного процесса, следствием которого является демиелинизация.

При лечении обострений и прогрессирующем течении рассеянного склероза применяют кортикостероидные (КС) препараты, АКТГ и его аналоги. Это преднизолон, метилпреднизолон, метипредмедрол, метилпреднизолона сукцинат Na, дексаметазон, кортизол. Указанные препараты сокращают длительность и выраженность воспалительного процесса, обладают иммуносупрессивным действием.

Механизмы иммуносупрессивного действия заключаются в уменьшении содержания активированных иммунокомпонентных клеток, влиянии на клеточный иммунитет, уменьшении образования аутоантител. Противовоспалительное действие связано прежде всего со снижением проницаемости сосудов и ГЭБ за счет торможения синтеза простогландинов. Вследствие снижения проницаемости эндотелия капилляров улучшается микроциркуляция и уменьшается экссудация лейкоцитов и других клеток в очаге воспаления. Описан антиоксидантный эффект КС (метилпреднизолон), который связан с подавлением перекисного окисления липидов. А это в свою очередь способствует стабилизации мембран миелиновой оболочки и клеток микрососудистого русла. АКТГ и его синтетические аналоги (тетракодактид) обладают нейротрансмиттерным эффектом.

Оптимальный эффект КС и АКТГ достигается правильно подобранной схемой введения и дозой препаратов. Наиболее целесообразна пульс-терапия высокими дозами КС внутривенно с последующим постепенным снижением дозы. Длительное назначение высоких доз вызывает много побочных эффектов, связанных с минералкортикоидными свойствами КС. В связи с этим более предпочтительно лечение препаратами метилпреднизолона, так как он более активен в плане глюкокортикоидных эффектов и менее — в плане минералкортикоидной активности. Метилпреднизолон наиболее безопасен в отношении ульцерогенного воздействия, реже вызывает синдром Кушинга и психические расстройства, артериальную гипертензию, гипертрихоз. При лечении КС необходимо учитывать фармакодинамику. Период полураспада преднизолона и метилпреднизолона — 18 — 36 ч, дексаметазона — 36 — 72 ч. Необходимо также учитывать физиологический суточный ритм секреции КС. Прием препарата в утренние часы оказывает меньшее угнетение эндогенной секреции и в меньшей степени снижает функцию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, поэтому больной должен получать всю суточную дозу препарата между 6 и 10 ч утра через день.

Пульс-терапия преднизолоном или препаратами метилпреднизолона применяется по следующей схеме: 1000 мг препарата внутривенно капельно в 250,0 мл физиологического раствора через день, на курс 3 — 5 введений в зависимости от тяжести обострения. После этого целесообразно назначение препарата per os в дозе 1 мг на 1 кг массы тела больного в сутки. Эта доза принимается в утренние часы через день с постепенным снижением по 5 мг через день. Либо после внутривенного капельного введения метилпреднизолона лечение продолжается депо-медролом 80 мг внутримышечно 1 раз в неделю в течение 8 нед.

Существуют и другие схемы лечения рассеянного склероза КС.

Синтетический аналог АКТГ (тетракозактид) целесообразно назначать больным с обострением средней или легкой степени. Схема лечения: 1 мл препарата вводится внутримышечно 3 дня подряд, затем в той же дозе через 2 дня на 3-й. Общий курс лечения: 10 — 15 — 20 инъекций в зависимости от выраженности обострения и получаемого эффекта.

В ряде случаев при тяжелой экзацербации после курса лечения КС целесообразно назначение тетракозактида.

При первично или вторично прогрессирующем рассеянном склерозе наряду с КС применяют цитостатики, такие как азотиаприн, кладрибин, метотрексат, циклофосфамид. Однако, учитывая выраженные побочные действия этих препаратов, связанные с угнетением костномозгового кроветворения, их назначение оправдано при КС-резистентных формах рассеянного склероза. При тяжёлом, прогрессирующем течении заболевания возможно сочетание КС и цитостатиков.

Терапия, изменяющая течение заболевания

В настоящее время для патогенетического лечения рассеянного склероза в мире зарегистрированы шесть препаратов изменяющих течение заболевания (ПИТРС). Три из них относятся к группе интерферонов бета. Это интерфероны-бета 1а (Авонекс, производимый фирмой Биоген, Ребиф, производимый фирмой Мерк-Сероно) и интерферон бета 1б (Бетаферон – фирма Байер-Шеринг Фарма). Кроме того, для лечения рассеянного склероза применяется синтетический полимер четырёх аминокислот – глатирамера ацетат (Копаксон, фирмы Тева), цитостатик митоксантрон и препарат моноклональных антител к молекулам интегринов – натализумаб (коммерческое название Тисабри, фирма Биоген). В России зарегистрированы все препараты кроме Тисабри (регистрация планируется к 2011 году). Все препараты в контролируемых клинических исследованиях показали эффективность в плане уменьшения частоты обострений при ремитирующем рассеянном склерозе, кроме того, для Бетаферона и митоксантрона показана возможность замедлять нарастание инвалидизации при вторично-прогрессирующем рассеянном склерозе. Ни один из препаратов не оказывает значимого влияния на больных с первично-прогрессирующим типом течения.

Бетаферон вводится подкожно через день, ребиф – подкожно три раза в неделю, авонекс – 1 раз в неделю внутримышечно, копаксон – подкожно ежедневно, тисабри – внутривенно 1 раз в месяц, митоксантрон – внутривенно по специальной схеме.

Митоксантрон и тисабри являются более мощными иммунодепрессантами, чем копаксон и бета-интерфероны и более эффективно могут подавлять воспалительные процессы в ЦНС при рассеянном склерозе, однако их применение лимитируется возможностью развития серьёзных побочных эффектов – кардиотоксичности для митоксантрона и прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии для тисабри. К основным побочным эффектам применения бета-интерферонов относится гриппоподобный синдром (повышение температуры тела, ломота в мышцах, суставах, слабость, разбитость), а копаксона – местные реакции и генерализованная постинъекционная реакция (одышка, сердцебиение, коллаптоидное состояние).

Экспериментальные препараты

Некоторые больные сообщают о положительном эффекте низких (до 5 мг в на ночь) доз налтрексона. В 2008 году опубликованы результаты первого клинического испытания, показавшим отсутствие значительных негативных эффектов низких доз налтрексона и достоверное уменьшение спастичности у больных первично-прогрессирующим рассеянным склерозом.

Патогенетически оправдано использование препаратов, снижающих проницаемость ГЭБ и укрепляющих сосудистую стенку (ангиопротекторы), антиагрегантов, антиоксидантов, ингибиторов протеолитических ферментов, препаратов, улучшающих метаболизм мозговой ткани (в частности, витаминов, аминокислот, ноотропов).

Симптоматическое лечение

Для уменьшения спастичности больным индивидуально подбирают препарат и эффективные дозы. На сегодняшний день имеются следующие препараты, уменьшающие мышечную гипертонию: баклофен, лиоресал, толперизон, тизанидин. В тяжёлых случаях эффект может быть достигнут сочетанием этих препаратов, комбинацией одного из них с препаратами бензодиазепинового ряда или с немедикаментозными методами лечения (рефлексотерапия, гипербарическая оксигенация).

Для лечения гиперактивности мочевого пузыря применяют толтеродин-альфа-тартрат — антагонист мускариновых рецепторов, оксибутинин (антихоленергический препарат). Действие этих препаратов селективно для мочевого пузыря. Показаниями для применения препаратов являются:

частые позывы (более 8 раз в сутки);

императивные позывы;

неоднократное прерывание ночного сна, вызванное позывами к мочеиспусканию;

неспособность вовремя добраться до туалета после позыва;

большое количество мочи при каждом эпизоде недержания.

В ряде случаев удаётся добиться уменьшения степени выраженности двигательных пирамидальных нарушений введением препарата карнитин внутривенно капельно.

Нарушения координации и мозжечковый тремор уменьшаются при длительном лечении глицином в сочетании с небольшими дозами b-блокаторов и трициклических антидепрессантов, витамином В6.

При снижении интеллектуально-мнестических функций назначают курсы лечения семаксом интраназально. 

Таким образом, методы лечения, используемые ортодоксальной медициной, в основном направлены на подавление или изменение иммунных реакций. При этом, поскольку патогенез заболевания (или группы заболеваний со схожей симптоматикой) остается во многом неизученным, эффект от медикаментозной терапии весьма относителен и только в небольшом проценте случаев позволяет притормозить развитие дегенеративного процесса. 

Методы, рекомендуемые гомеопатической медициной более разнообразны и определяются множеством симптомов, набор которых индивидуален для каждого больного. Основное отличие гомеопатического лечения в том, что наряду с индивидуальным подбором лекарственных средств само лечение направлено не только на облегчение симптомов заболевания, но и на излечение процесса. 

Попробуем провести диагностику рассеянного склероза, используя гомеопатические подходы.  

Конституциональная диагностика.

Имеет ли значение конституциональный тип пациентов?

В доступной литературе не выявлено зависимости заболеваемости РС от конституционального типа: сульфурики, карбоники, фосфорики, флюорики (французская школа),  или сангвиники, флегматики, холерики, меланхолики (Гиппократ).

Однако, исходя из личного опыта, могу выделить большую предрасположенность у лиц фосфорического типа, меньше у сульфуриков. Флюорики встречались редко, карбоники, больные РС, мне не встречались. По характеру это обычно сангвиники, среди мужчин почти все психологического типа Nux. Vom. В случае далеко зашедшем и при развитии декомпенсации появляются другие признаки: отчаяние, плаксивость и пр. Следует указать, что и при декомпенсации больные РС сохраняют большую, сравнительно с другими неврологическими пациентами, психо-эмоциональную стойкость. 

Диагностика миазмов.

Вне всякого сомнения, что такое сложное заболевание (или группа схожих по проявлениям заболеваний), как рассеянный склероз, так или иначе связано со всеми известными миазмами.

Однако, исходя из механизмов процесса – образование склеротической бляшки, т.е. избытка ткани и разрушения нейрона, можно выделить два основных активных миазма, участвующих в этиопатогенезе рассеянного склероза. Это сикоз и люэс. 

Реперторизация.

Для  составления гомеопатической схемы лечения рассеянного склероза проведем условную реперторизацию.

Из изложенных выше симптомов заболевания выберем наиболее характерные и расположим их в соответствие с принятым в гомеопатии порядком.

Поскольку процесс повреждает в основном нервную систему, нейро-психическая симптоматика выходит на первый план. 

Порядок расположения симптомов  возьмем исходя из общеизвестных рекомендаций  (Реперторий, Дж. Т. Кент), а характеристики симптома изложим по способу: "Quis? Quid? Ubi? Quibus auxiliis? Cur? Quomodo? Quando?"  ("Кто? Что? Где? Что еще? Почему? Что изменяет? Когда?"). 

Психика 

Психические расстройства проявляются в виде аффективных расстройств, приступообразно-прогредиентной шизофрении и маниакально-депрессивных состояний или их сочетания (+++)

Частые смены настроения, чередование психического возбуждения и приступов депрессии (+++)

Настроение неадекватно ситуации (++)

Спады и подъемы физической активности (в начальном периоде) (++)

Нарушение концентрации внимания (++)

Расстройства (снижение) памяти и запоминания (++++)

Нарушения навыков счета, письма (++)

Агрессивность (редко, на поздних стадиях) (++) 

Головокружение 

Головокружение выражено, продолжительно, иногда даже в состоянии покоя, но особенно часто при движениях головой (++++) 

Голова 

Редко голова дрожит, не связано с пульсом, симптом не стойкий (+)

Парез мышц лица, редко, проходит через некоторое время (+)

Гиперэстезии, редко (+) 

Глаза 

Анизокория (++)

Нистагм (++)

Боли в одном глазу, редко, легкие, тянущие, вокруг и в глубине глаза (+)

Паралич глазодвигательных мышц, редко (+)

Зрение 

Больной все видит как в тумане или через матовое стекло (+)

Ощущение мерцания или ослепления (+)

Снижается способность воспринимать цвета (+)

При ярком свете у него "режет" глаза, снижено цветовосприятие (+)

Потеря зрения, в начале заболевания, на один глаз, часто восстанавливается без лечения (++++)

Двойное изображение (++)

Выпадение полей зрения, т. е. больной видит только часть изображения (++)

Нерезкое восприятие текста при чтении (нарушение аккомодации) (++)

 Уши 

При невралнии тройничного нерва возможны преходящие боли в ушах (+) 

Слух 

Преходящее выпадение слуха (+), при этом редко на оба уха, еще реже – полная глухота (+) 

Нос 

Без особенностей, возможны преходящие боли и повышенная чувствительность слизистой (+)

 Лицо 

Невралгические преходящие боли (+) 

Рот 

Без особенностей (-) 

Зубы 

Периодонтит (парадонтоз) (+++) 

Горло (внутри) 

Без особенностей (-) 

Горло (снаружи) 

Без особенностей (-) 

Желудок, эпигастрий 

Снижение аппетита или «волчий» голод (+) 

Живот 

Опоясывающие боли, неприятные ощущения (+) 

Прямая кишка 

Без особенностей (-) 

Стул 

Атонические запоры на поздних стадиях (++)

Энкопроз (++) 

Мочевой пузырь 

Снижение тонуса (++)

Задержка мочи (++)

Энурез на поздних стадиях (++)

Почки 

На поздних стадиях восходящие инфекции (++) 

Простата 

На поздних стадиях восходящие инфекции (++) 

Уретра 

На поздних стадиях восходящие инфекции (++)

к началу                                                          к предыдущему разделу                                                                                   окончание