К.фон Бенингхаузен, Г. Робертс, С.Богер, Э.Нэш, Г.Гернзи Lesser writings - малые труды, сборник 1
Искусность врача в сборе анамнеза
Это понятие включает в себя искусство врача добиваться доверия пациента и получать от него те субъективные симптомы со стороны психики, тела и духа, которые являются неотъемлемой составной частью затруднения, в котором врач стремится помочь. Оно также включает в себя искусство замечать те наблюдаемые симптомы плюс общую излучаемую пациентом атмосферу, которые составляют объективные симптомы в самом широком смысле этого слова. Это сочетание субъективных и объективных симптомов составляет то, что мы называем "случаем". Кроме того, при сборе анамнеза врач должен уметь так его записать, чтобы по его записям мы могли увидеть те элементы, которые можно осмысленно сформулировать в виде рубрик репертория или отложить в сторону для сравнения впоследствии с materia medica после того, как большинство симптомов будет изложено на языке рубрик и использовано в этом качестве при реперторном анализе.
Однако мы часто обнаруживаем, что от пациента невозможно получить ясную картину его трудностей несмотря на самые искусные действия врача.
Сам Бённингхаузен признавал, что даже после того, как анамнез собран наилучшим возможным образом, записи часто остаются неполными или фрагментарными. В некоторых случаях неясно указана локализация или поражённые части тела. В других не указано или неясно описано ощущение или поражение. Чаще всего условия повышения и понижения интенсивности отдельных симптомов или ухудшения и улучшения общего состояния пациента невозможно сформулировать из-за недостаточной наблюдательности пациента. Возможно, пациент не смог сказать, как связаны симптомы между собой по времени, месту и обстоятельствам, из-за того, что имеются чередующиеся группы симптомов.
В этих изменениях симптомов – таких, как условия повышения и понижения их интенсивности, – лежат ключи, вскрывающие подобие препаратов отдельному случаю, и в точно такой же степени мы находим взаимосвязи между ценными симптомами.
Бённингхаузен понимал те трудности, с которыми сталкивается врач при получении полной картины случая, и его сравнение своих записей случаев с записями испытателей убедили его, что испытателям так же не хватает наблюдательности, как и пациентам.
Поэтому, отмечая эти недостатки в materia medica и осознавая важность этих вспомогательных видоизменяющих и сопутствующих симптомов болезни, Бённингхаузен в течение многих лет старательно наблюдал и собирал все такие симптомы по мере того, как они встречались у приходивших к нему за лечением больных. Симптомы каждого больного изучались исходя из этой цели – сделать каждый симптом максимально полным и указать конкретную локализацию, ощущения, условия повышения и понижения интенсивности и наличие при тех же обстоятельствах иных сопутствующих симптомов.
Вскоре он понял, что симптомы, которые существуют в неполном виде в некоторой части данного случая, можно надёжно сделать полными по аналогии, путём наблюдения за состоянием других частей тела больного. Если, например, путём опроса пациента было невозможно решить, что вызывает повышение или понижение интенсивности какого-либо симптома, то возможно, что пациент легко опишет условие понижения интенсивности какого-нибудь другого симптома. Быстро обнаружилось, что условия повышения и понижения интенсивности не ограничены тем или иным частным симптомом, а, подобно красной нити в такелаже британского военно-морского флота, применимы ко всем симптомам случая.
Бённингхаузен сообщает нам в своём "Предисловии" на стр. IX:
"С одной точки зрения, указанные условия ухудшения или улучшения гораздо значительнее связаны со всей совокупностью симптомов случая и его отдельными симптомами, нежели это обычно полагают. Они никогда не ограничены исключительно тем или иным симптомом, и наоборот – правильный выбор подходящего препарата очень часто зависит, главным образом, от них".
В действительности, они являются тогда общими характеристиками. Наблюдая их и применяя этот принцип, он смог на основе клинических наблюдений сделать полными многие симптомы, и опыт доказал истинность и надёжность его метода.
"Полная совокупность симптомов" и соответствующий ей simillimum, который ищет врач-гомеопат, основаны на одной и той же идее. При изучении случая он получает, на взгляд новичка, разнородный набор симптомов и их фрагменты. В записи может не оказаться ни одного полного симптома. В одной части он найдёт ясно выраженное ощущение, но без условий ухудшения и улучшения. В другой части будет ясно описано условие ухудшения или улучшения, но неопределённо выражено ощущение. А может быть, пациент просто укажет условие ухудшения или улучшения, которое он относит к себе в целом. Он говорит "Я чувствую себя хуже" при таких-то и таких-то условиях.
В действительности, пациент не называет много разных симптомов, а лишь упоминает части очень небольшого числа полных симптомов, каковые части проводящий обследование врач должен собрать воедино и дополнить. Бённингхаузен так построил свой "Карманный справочник", чтобы он позволял врачу собирать симптомы воедино и дополнять одну часть другой.
Воспринимаемые симптомы болезни часто разбиты и рассеяны по разным частям организма пациента во многом так же, как рассеяны симптомы в обычных реперториях. Рассеянные части следует найти и собрать воедино в гармонической взаимосвязи соответственно типичной форме.
Бённингхаузен исходит из ганемановской теории, что болен пациент, а не его голова, глаз или сердце. О каждом симптоме, который относится к какой-нибудь части тела, можно утверждать, что он относится ко всему человеку. Если в глазу ощущаются внезапные острые колющие боли, то они принадлежат всему человеку, и внезапные острые колющие боли отмечаются как характерные для него жалобы вообще. Если движение ног, как при ходьбе, усиливает эти боли в глазах, то записывают "хуже от движения" как симптом, относящийся к целому – самому человеку. Если одновременно он испытывает познабливание при движении и тошноту с позывами на рвоту, то они отмечаются как сопутствующие симптомы – части, которые составляют большой или типичный симптом(симптомокомплекс?), называемый "полной совокупностью симптомов". Действительно, "полная совокупность симптомов" – это просто полная картина болезни. Полная совокупность симптомов является для болезни тем, чем человек, его эго является для его организма. Именно оно придаёт индивидуальность и создаёт личность.
Точно так же, как каждый частный симптом состоит из локализации, ощущения и условий повышения и понижения интенсивности, полная совокупность симптомов состоит из общих характеристик частных симптомов ПЛЮС условия (которые нельзя отнести ни к какой части) то есть с тем же общим делением на локализацию, ощущения и условия. (без то есть фраза не вполне ясна, по-моему)
Для краткой и исчерпывающей классификации гомеопатической симптоматологии никогда не было изобретено лучшего плана нежели тот, , который изложен Бённингхаузеном в его "Кратком терапевтическом справочнике". Этот план фундаментален и, возможно, является окончательным, потому что основан на принципах логики и проверен столетним опытом.
Некоторые части плана Бённингхаузена подвергались критике, особенно со стороны Геринга, который возражал против слишком широкого применения Бённингхаузеном принципа сопутствующих симптомов. Бённингхаузен объявил своей целью открыть "путь в широкое поле сочетаний". Иными словами, его "Карманный справочник" должен был служить указателем подобных препаратов, а хорошо тренированный ум врача нашёл бы среди этих препаратов наиболее подобные.
Симптомы, указанные в materia medica, как и симптомы появляющиеся при болезни, можно свести к определённым фундаментальным формам, соответствующим родам и видам биологической науки или общим и частным утверждениям логики. Бённингхаузен называл их первичными и вторичными симптомами. Это – элементы симптоматологии. Аналогичным образом, каждый частный симптом – первичный или вторичный – можно свести к его элементам локализации, ощущения и условия.
Эти первичные и вторичные симптомы связаны не столько со временем, сколько со своим отношением к больному. Иными словами, первичные симптомы – это симптомы, которые кажутся непосредственно связанными с жалобой, а вторичные, которые представляют собой другую группу почти равной важности – это сопутствующие симптомы.
Как в испытаниях, так и при болезни симптомы встречаются в постоянно меняющихся сочетаниях. Форма, которую могут принять симптомы в любом данном случае, определяется особенностями индивида. Поэтому при объединении симптомов в группы в каждом индивидуальном случае вносится поправка на личные особенности. Во всех случаях ревматизма, например, будут присутствовать определённые общие симптомы – диагностические, но помимо этих общих симптомов, в каждом случае будут присутствовать симптомы, которые Ганеман называет "необычными, характерными симптомами" и которые представляют в данном случае индивидуальный фактор и отличают его от других случаев своего класса. Эти симптомы в каждом случае варьируются. (верно ли я понял, что по статье это будет называться вторичными симптомами - это не вполне принятая интрпретация этого понятия, то есть вторичные – есть сопуствующие? – если так – здесь нужен редакционный комментарий)
Ганемановское учение заключается в том, что эти симптомы действительно представляют то, что излечимо в каждом случае заболевания, и поэтому они являются основой для гомеопатического назначения. Подобный препарат следует найти для этих характерных симптомов, а не для тех общих, которые присутствуют почти в каждом случае.
Это свободное объединение симптомов в группы, о котором может возникнуть соблазн сказать, что оно не подчиняется никаким законам, всегда было большим препятствием, на котором спотыкалась клиническая медицина. Оно привело к произвольному объединению симптомов в группы и созданию так называемых "типичных форм", которым были присвоены названия, как будто они являются реальными сущностями. Более того, такие искусственные формы или сущности были сделаны объектом лечения, и поиск специфики (здесь я бы то же вставил коммнетарий в отношении термина специфизм) идёт не прекращаясь . Вполне естественно, что такой поиск бесплоден, а лечение безуспешно по той простой причине, что типичные формы в том виде, в каком они описаны в учебнике, никогда не встречаются на практике, поскольку в учебнике у них нет тех необычных характерных симптомов, которые придают индивидуальность каждому встречающемуся на практике случаю. В каждом случае мы находим несколько типичных симптомов плюс много атипичных – то есть симптомов, которые принадлежат данному индивиду и сопутствуют симптомам болезни per se.
Бённингхаузен применяет принципы сопутствования, когда в неясном случае привносит в хаос порядок путём объединения рассеянных фрагментов симптомов в один или несколько типичных симптомов путём фиксации локализации в одной части, записи характера ощущений из симптомов, изложенных пациентом по отношению к другим частям, и условий ухудшения и улучшения – возможно, из поражения еще какой-нибудь части, а возможно – из рассмотрения всех поражённых частей. Следует, однако, помнить, что эти симптомы выбираются не хаотически: все они должны находиться в определённой связи друг с другом с точки зрения времени и обстоятельств, даже если кажется, что объединение их в группы производится бессистемно. Пользуясь этим принципом шире, он собирает все локализации поражения, все ощущения и все условия – каждое на своём месте, - и создаёт, таким образом, полную совокупность симптомов, которая одновременно описывает и препарат, и болезнь. Эта система уникальна и предельно логична: как при составлении в единое целое множества кусков головоломки, мы обнаруживаем, что каждый симптом или часть симптома, какой бы не относящейся к делу или нелогичной она ни казалось, точно встаёт на своё место.
Полная совокупность симптомов относится в равной степени и к препарату, и к болезни. Симптомы препарата должны полностью соответствовать симптомам болезни. Они являются двойниками и могут при окончательном анализе даже считаться идентичными по происхождению и характеру. В гомеопатической практике группу или полную совокупность симптомов можно назвать как Pulsatilla, так и "Корь". При определённых условиях – а именно, состоянии подобия симптомов – они практически идентичны. Ради соблюдения принятых в терапии соглашений, мы их различаем, так как в общепринятом словоупотреблении и диагностике используются названия для некоторых групп симптомов, однако как последователи закона подобия мы признаём ценность полной совокупности симптомов при анализе пациента и в равной степени признаём, какую малую ценность представляет собой диагноз для понимания полной совокупности симптомов.
Дело врача – точно наблюдать, верно записывать и научно классифицировать явления болезни для нахождения и применения излечивающего препарата. Он обязан это делать независимо от того, проводит ли испытание, в котором болезнь внедряется искусственно, изучает эпидемию, исследует естественную историю одной болезни или лечит отдельного пациента. Все эти виды деятельности должны базироваться в точности на одних и тех же принципах.
Типичная форма любой болезни обнаруживается только путём наблюдения за многими пациентами и сопоставления их симптомов таким образом, чтобы выявить её индивидуальность, точно так же, как сфера действия препарата обнаруживается путём сбора под одной схемой всех симптомов многих испытателей. Не все симптомы, которые может вызвать препарат, можно получить от одного испытателя. Для выявления всего диапазона симптомов любого лекарства нужно несколько или много испытателей обоих полов. Согласно ганемановскому методу, симптомы многих испытателей сравниваются, классифицируются и упорядочиваются на основе анатомического строения тела. Полученная типичная форма, которую мы называем "полной совокупностью симптомов", представляет собой абстрактную форму или образ, включающий всё, что можно знать об этой искусственной болезни, организованную так, чтобы она имела свою собственную индивидуальность.
Аналогичным образом, обнаружение эпидемического препарата при любой эпидемической болезни зависит от изучения многих случаев для наблюдения и сравнения всех симптомов, которые образуют его полную совокупность. Эпидемия может рассматриваться как гигантское непроизвольное испытание какого-то вредного элемента – возбудителя болезни или миазма, влияющего на множество людей одновременно при определённых характерных условиях. Для того чтобы найти антидот яду, который заставляет людей болеть, или, другими словами, эпидемический препарат, надо провести наблюдения за многими пациентами, записать их симптомы и с помощью ганемановского метода сравнения найти препарат, который соответствует полной совокупности симптомов.
Когда мы занимаемся больным, мы обнаруживаем, что точно так же, как ни у какого отдельного больного нельзя найти все симптомы болезни, классифицированные в учебниках, так и ни в каком отдельном случае невозможно найти все симптомы препарата, наблюдавшиеся в испытаниях.
Каждая типичная группа или полная совокупность симптомов, независимо от того, возникла она клинически или у пациента, содержит много меньших, но, тем не менее, характерных групп симптомов.
Впервые полученные от пациента или испытателя симптомы могут быть и обычно являются рассеянными, фрагментарными и часто явно не связаны друг с другом. Дело художника-терапевта сложить эти фрагменты в определённую и симметричную форму, придать им их истинную форму и индивидуальность и сформировать их полную совокупность, которая одновременно указывает как на болезнь, так и на препарат. Он должен делать это согласно какому-то заранее составленному плану и форме. У него должна быть схема или каркас, на котором и вокруг которого строится его структура симптомов, если он хочет, чтобы она была согласованной или непротиворечивой. Он должен уметь видеть сквозь запутанные и рассеянные симптомы и фрагменты симптомов, по меньшей мере, контуры препарата, а также найти способ заполнить пробелы, добавить отсутствующие связи и объединить эти фрагменты так, чтобы получить единое гармоничное целое.
Когда собраны все симптомы случая и найдена полная совокупность, у нас есть всё, что можно знать о болезни. Она существует тогда в форме, для которой использовались различные другие общие названия, такие как "картина симптомов", "случай", "индивидуальность случая" и т.д. Когда пытаются заставить совокупность соответствовать терминам и классификациям теоретической патологии, всегда возникает путаница. В таких попытках нет никакой необходимости. Гомеопатический идеал будет достигнут тогда, когда такая индивидуальная истинная совокупность будет называться просто по названию лекарства, которое ей соответствует. Этого требует простота, и чем лучше мы понимаем гомеопатическую философию и нашу materia medica, тем яснее мы понимаем истинно научную основу для такого распознавания индивидуального диагноза, как для случая, так и для препарата.
Полная совокупность симптомов является в гомеопатической практике истинным диагнозом болезни и одновременно диагнозом препарата. Полная совокупность симптомов устраняет все теоретические элементы и рассуждения традиционной медицины и имеет дело только с действительно наблюдаемыми фактами. Она собирает эти факты не в произвольной или воображаемой форме, а согласно естественному порядку. Теми же принципами классификации, которыми руководствуется в своей классификации растений и животной жизни ботаник или зоолог, должен руководствоваться в своей классификации явлений болезни врач.
В примечании в конце предисловия к первому изданию своего "Репертория антипсорических лекарственных средств" Бённингхаузен сформулировал свою концепцию упорядоченной классификации симптомов в системе Ганемана следующей экспрессивной фразой, отдающей дань гению Ганемана:
"После этого, аналогично ботаникам, все врачи мира будут понимать друг друга, а также уверенно назначать один и тот же препарат по идентичным симптомам болезней, а не по идентичным названиям болезней".
Библиотека
